【歯科チェックリスト】

記入日　　　年　　　月　　　日

記入者（　　　　　　　　　　）

ふりがな

氏　名（　　　　　　　　　　　　）

□ 食事が食べにくい（歯が痛い、グラグラする歯がある、口の中が腫れている等）

□ 歯を磨くと血が出る

□ 食事の時間が長くなった・食べ物の残す量が多くなった

□ むせることがある

□ 口臭が気になる、口臭がある

□ 口の中が渇いた感じがする、ねばねばする

□ 歯が無いのに入れ歯を入れていない

□ 入れ歯はあるが、困る点がある（ゆるい、噛むと痛い、一部壊れている等）

□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＊　お気軽に口腔チェックリストとしてご使用ください。チェックがあれば歯科治療の必要性が

考えられます。

＊　健康で長生きするためには、お口からおいしく食べられることが一番です。

口腔ケア、リハビリ等で肺炎予防、経口摂取の維持・改善が図れます。

＊　チェック項目があれば、かかりつけ歯科医・協力医にご相談下さい。

＊　かかりつけ歯科医等がいらっしゃらない場合は下記までご連絡ください。